Jarenlang sliep Kees gewoon in het struikgewas, onder een stuk zeil. Een ACT-medeweker ging elke morgen even naar hem toe om hem over te halen eens een nacht in een sociaal pension te slapen. Na één nacht in een pension van het Leger des Heils, verkoos hij vervolgens weer het struikgewas. De man was duidelijk erg in de war, maar de hulpverlener bleef aanhouden. Na een aantal mislukte pogingen wilde Kees tenslotte toch opgenomen worden.

Een praktijkgeval waar het ACT-team van Michiel de Baan dagelijks mee wordt geconfronteerd. Het team is onderdeel van GGZ Groep Europoort, afdeling Zuid Hollandse eilanden, een centrum voor maatschappelijke psychiatrie. In 2003 startte De Baan zijn eerste ACT-team. Hij vond dat de reguliere zorg voor mensen met een psychiatrische indicatie te kort schoot. Hij ergerde zich aan de grote caseloads waar individuele behandelaars veelal mee te maken kregen en waardoor ze weinig tijd hadden om de cliënten of patiënten te kunnen zien. ‘En het pingpong-effect dat je krijgt als de zorg zo ernstig gedifferentieerd en gefragmentariseerd is. Soms zie je hulpverleners met een cliënt heen en weer shoppen. Hoort deze persoon thuis binnen de verslavingszorg of hoort hij toch meer thuis in de psychiatrie?’

Een ACT-team opereert binnen de leefwereld van een cliënt. Bijvoorbeeld bij iemand thuis, op zijn werkplek of als hij dakloos is op die plekken waar hij zich ophoudt. Het gaat verder dan het klassieke verhaal waarbij partner of ouders van de clënt bij de hulp worden ingeschakeld. Bij ACT is het belangrijk dat ook andere mensen in de omgeving, zoals buren, woningcorporaties of collega’s, bij de behandeling worden betrokken.

Als Kees een brief krijgt van de sociale dienst, waarin staat dat hij gekort gaat worden op zijn uitkering, raakt hij volledig in paniek. Hij meldt zich bij de teamsecretaresse die hem gerust stelt en de brief de volgende dag in het teamoverleg bespreekt. De meest betrokken hulpverlener is niet aanwezig. Er wordt gekeken naar een mogelijkheid om Kees diezelfde dag een afspraak met een andere hulpverlener aan te bieden, die de brief met hem kan bespreken en eventueel met hem mee kan gaan naar de Sociale Dienst.

De disciplines binnen een team verschillen. Het team wordt samengesteld naar aanleiding van de vraag van de doelgroep. ‘Voor jeugdproblematiek of dubbele diagnose-problematiek – mensen met een psychiatrische stoornis en een verslavingsprobleem – heb je andere werkers nodig dan voor een ACT-team dat veel met mensen met schizofrenie werkt. Daarnaast letten we ook heel sterk op de culturele achtergronden van medewerkers. In stedelijke teams zie je bijvoorbeeld meer allochtone werknemers dan in de rurale gebieden,’ aldus De Baan.

Gijs Francken (44), bouwkundig ingenieur, werkt als ervaringsdeskundige bij Mentrum in Amsterdam. Hij is zelf psychotisch geweest en weet tot wat voor rare dingen mensen dan in staat zijn. ‘Twintig jaar geleden kreeg ik voor de eerste keer een psychose. Ik werd opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Ik dacht dat ik een aantal moorden had gepleegd en dat ik naar een politiebureau werd gebracht. Toen ik een kalmeringsinjectie kreeg, was ik ervan overtuigd dat ik de doodstraf kreeg. Pas na vier dagen pillen slikken kwam ik terug in de realiteit.’ Binnen ieder ACT team werken ervaringsdeskundigen. ‘Van essentieel belang,’ vindt Francken. Zij kunnen volgens hem een brugfunctie vervullen tussen de cliënt en de hulpverlener. ‘De ervaringsdeskundigen staan met hun benen in twee verschillende werelden. Zij weten hoe verwarrend de wereld eruit kan zien als je ziek bent. Van ons nemen cliënten eerder dingen aan. Hulpverleners zien ze vaak als vijanden.’

Kees is regelmatig erg in de war en zeer gebaat bij medicijnen. Hij vertrouwt de pilletjes die hem worden aangeboden absoluut niet. De psychiatrisch verpleegkundige probeert uit te leggen waarom de medicatie goed voor hem is en hoe het precies werkt. Kees reageert agressief, wil er niks van weten. De volgende dag probeert de ervaringsdeskundige het met weinig woorden. Kees is rustiger en aanvaardt voor het eerst een pilletje.

Er is ook kritiek op het ACT-model. Zo zou het teveel op de Amerikaanse situatie gestoeld zijn, blijven cliënten lang afhankelijk, zijn psychiatrische cliënten wellicht toch meer gebaat bij opname en wordt er weinig gewerkt aan herstel. De Baan herkent de kritiek, maar ontkracht alle vier stellingen. ‘Je moet een goede balans vinden in wat je de cliënt als team aanbiedt. Is iemand psychotisch, verslaafd, dakloos en veel met justitie in aanraking geweest, dan kan er door de cliënt veel hulp geconsumeerd worden. Verkeerd een cliënt in een stabiele situatie dan ga je samen met hem kijken welke hulp hij niet meer nodig heeft. Je werkt als het ware met hem aan zijn herstel. Maar je blijft als team altijd een oogje in het zeil houden.’ Volgens De Baan werkt de ACT-methode opname voorkomend. ‘Opname is toch voor veel mensen een nare ervaring, maar soms onvermijdelijk. Door onze intensieve aanpak krijgt je beter inzicht in het functioneren van psychiatrische cliënten en zie je in eerste instantie zelfs een toename van het aantal opnames. Daarna zie je een zeer sterke afname in heropnames. En dat is het gewin. Worden cliënten toch weer opgenomen, dan is opname veel doelgerichter en duurt het korter.’ Over de kritiek dat het model te veel stoelt op de Amerikaanse situatie waar de geestelijke gezondheidszorg minder voorzieningen kent dan hier, is De Baan kort maar krachtig: ‘In een Amerikaanse auto kun je prima rijden, alleen is hij soms moeilijk te parkeren’.

ACT

ACT staat voor Assertive Community Training. Het is een organisatievorm voor het leveren van hulpverlening aan mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, met problemen op meerdere levensgebieden, die daarnaast vaak zorg mijden.

ACT is begin jaren zeventig ontwikkeld in de Verenigde Staten. Aanleiding vormde een 24-uurs behandeling in een lokaal psychiatrisch ziekenhuis voor mensen met schizofrenie. Mensen verlieten opgeknapt het ziekenhuis, maar werden kort daarop weer opgenomen. Schizofrenie werd als acute ziekte in plaats van als chronische ziekte behandeld. De gedachte ontstond om op een ambulante manier de zorg het niveau te geven van een klinische behandeling. Doel daarbij was mensen buiten het ziekenhuis te houden om zo zelfstandig mogelijk te leven.

De kern van ACT is dat de hulpverlening plaatsvindt op meerdere levensgebieden tegelijk (psychiatrische zorg, praktische hulp, maatschappelijke ondersteuning, dagbesteding, woonondersteuning en wat er verder nodig is.) Het verlenen van de benodigde zorg wordt zo min mogelijk uitbesteed aan derden, maar wordt uitgevoerd door een multidisciplinaire ACT-team. Het bestaat uit mensen die nodig zijn om de problematiek van de doelgroep te kunnen behandelen. Zij hebben een relatief kleine caseload en zijn samen verantwoordelijk. Het één op één hulpverlener-cliënt concept wordt daarmee losgelaten.

Het ACT-model is vanaf het eerste moment in de VS op effect onderzocht met gunstig resultaat. Het wordt daarom gerekend tot de zogenaamde Evidence-Based Practices (EPB’s) mits het model getrouw wordt ingevoerd. In Nederland werkt men nog maar kort met het ACT-model en zijn er nog geen resultaten bekend van onderzoek naar de effectiviteit van ACT ten opzichte van bestaande hulpverleningsvormen.

Individuele behandelaars hebben forse caseloads en weinig tijd om patiënten te kunnen zien. Bovendien is de hulpverlening sterk verzuild en gedifferentieerd. Het ACT- model heeft alle kennis zelf in huis en kan ook praktische problemen zelf oplossen zonder door te verwijzen naar andere instanties. Op het moment zijn er landelijk 30 ACT-teams actief.