‘Als ik niet meer middelen krijg ben ik gedwongen – en

dat ga ik volgende week ook doen, hoor! – een rem te zetten op alle alfa-hulp en

op alle huishoudelijke hulp tot drie uur per week. Het is finito! Ik zal die

cliënt een brief schrijven en zeggen: u hebt recht op hulp, maar ik moet

voorrang geven aan cliënten die de hulp harder nodig hebben. Ik zal er ook bij

vertellen dat het niet mijn keuze is. Ik vind het heel erg. Dit besluit is nog

niet formeel, het ligt ter beoordeling bij het bestuur, de ondernemingsraad en

de cliëntenraad. De cliëntenraad zal het vreselijk vinden. Maar ik kan niet

anders. Als ik deze maatregel niet neem dwing ik het team steeds keuzes te

maken. Het team wringt zich elke dag opnieuw in de gekste bochten om toch

iedereen te kunnen helpen. Nieuwe klanten moeten er tussendoor worden geschoven.

Het gaat van: als jij toch die richting op gaat dan kun je die klant er nog even

bij nemen, dan doe ik die wat korter en dan ga ik tijdens mijn pauze wel daar

naartoe. Dat is fnuikend voor de medewerkers. Nog niet zo lang geleden zat ik

bij de zorgverzekeraar. De productie moest omhoog. Uren hebben we zitten

bakkeleien over verhoging van de productie met een kwart procent. Moest kunnen,

vond hij. Dan moest ik maar proberen het ziekteverzuim te verlagen. Diezelfde

zorgverzekeraar schroomt er niet voor om mij persoonlijk in te schakelen als hij

met een cliënt zit. Dan belt hij mij op – alsof ik continu met bemiddelen bezig

ben – en altijd op vrijdagmiddag. ‘Moet je toch eens luisteren Sjef,’ zegt hij

dan, ‘ik heb hier een mevrouw, ze is uitbehandeld in het ziekenhuis en ze moet

naar huis. Haar nog langer in het ziekenhuis laten kost mij handenvol geld. Je

moet iets voor haar regelen.’ Ik zeg dat ik geen mensen heb, maar dat kan dus

niet. Dan ga ik alle mogelijkheden af. Gek word je daarvan en dan te bedenken

dat mijn mensen dit dagelijks moeten doen.’

Sjef Rambags, directeur van Thuiszorg Noord-Limburg heeft zijn buik vol van

al die druk op zijn organisatie om steeds meer hulp te moeten leveren. Rambags:

‘De afgelopen jaren is er eindeloos gezeurd over verhoging van de productie. Er

was geen sprake van arbo-beleid, geen sprake van kwaliteit, er werd niet gekeken

naar waar mensen recht op hadden. Het enige dat telde was van hoe we voor minder

kosten meer konden produceren. Dat ging zover dat ik in een bepaald jaar alle

cursus-uren heb geschrapt. Daar kreeg ik de grootste trammelant mee. Maar het

moet allemaal nog doelmatiger. Ik heb daar zo langzamerhand een wrange smaak van

in mijn mond.’

Stalinistische thuiszorg

De frustratie over de voortdurende nadruk die er de laatste jaren is gelegd

op doelmatig werken in de thuiszorg deelt Rambags met meer collega’s. Dat een

aantal jaren geleden werd besloten flink de bezem door de thuiszorg te halen –

volkomen terecht. De thuiszorg wàs ondoorzichtig, iedereen hield er zijn eigen

systemen op na, cijfers ontbraken en de wachtlijsten werden maar langer.

Natuurlijk moet een organisatie die betaald wordt uit collectieve middelen

verantwoording kunnen afleggen over een zo doelmatig mogelijke besteding van het

geld.

Volkomen terecht ook dat er een benchmarkonderzoek kwam, zodat slecht

presterende instellingen aan de kaak konden worden gesteld. Er is ook geen

directeur die zich uitspreekt tegen het systeem van outputpricing dat in 2001 de

lumpsumfinanciering moet gaan vervangen. Afgerekend worden op je productie – op

zich is daar helemaal niets tegen.En de thuiszorgorganisaties zRjn

doelmatiger gaan werken. Dat bewijst het benchmarkonderzoek wel. Maar

ondertussen blijven er maar berichten verschijnen over ondoelmatig werkende

organisaties, mensen die maandenlang verstoken blijven van hulp,

gemeenschapsgeld dat in duistere BV’tjes zou worden gestopt of waarmee peperdure

gebouwen worden aangekocht. Krantenkoppen als ‘Stalinistische thuiszorg’ en

‘Cliënt de dupe van bende thuiszorg’ doen menig directeur hunkeren naar andere –

positieve – publiciteit. Bijvoorbeeld over het feit dat vrijwel alle

thuiszorgorganisaties erin geslaagd zijn de verhouding tussen directe en

indirecte kosten in een gezond evenwicht te brengen. En de sector is zo

transparant geworden als glas. Maar die positieve ontwikkelingen worden

overschaduwd door nog een andere werkelijkheid: de kwaliteit van de zorg en van

het werk zijn zwaar onder druk komen te staan.

Vanaf 2001 krijgen de instellingen geen vast bedrag meer, maar worden ze

betaald voor het de geleverde productieve uren. Dat betekent dat hulpverleners

alles wat ze doen tot op de tien minuten moeten verantwoorden, want wat niet is

geregistreerd, wordt niet uitbetaald. Veel organisaties bereiden zich daar al op

voor. Er mogen, zegt Rambags, geen ‘lege’ uren zijn. ‘Voorheen had je altijd een

reserve voor acute gevallen. Tussen twee cliënten door had een hulpverleenster

bijvoorbeeld een uurtje vrij. Dat kan ik me nu niet meer permitteren, want dat

lege uurtje wordt niet uitbetaald. Elk uur wordt volgepland. Komt er dan een

acute cliënt binnen dan moet er worden geschoven. Dat legt een zware druk op het

personeel. Laatst zat er een gespecialiseerde gezinsverzorgster bij mij aan

tafel. Ze was flink overstuur. De laatste tijd rende ze van de ene zware cliënt

naar de andere, dag in dag uit. Ze hield het niet meer vol, zei ze. Ik heb de

laatste jaren heel veel energie gestopt in het verlagen van het ziekteverzuim.

Maar het afgelopen jaar is dat toch weer toegenomen.’

Platte activiteiten

Volgens Trudie Puper, directeur van Thuiszorg Amsterdam, is er ‘vergeten’

om naast de doelmatigheid ook naar de kwaliteit te kijken. ‘Verzorging is in de

ogen van beleidsmakers gedegradeerd tot platte activiteiten: wassen,

oogdruppelen, steunkousen aantrekken. Aan die activiteiten zijn tijdeenheden en

kostenplaatjes gehangen. Er staat bijvoorbeeld vijf minuten voor oogdruppelen.

Maar er zijn tal van oogdruppels waarbij je drie minuten moet wachten tussen de

eerste en de tweede druppel. En dan moeten er zes druppels in. Voor een wasbeurt

staat een half uur. Maar dat red je niet als mevrouw in de war is en

tegenstribbelt. De kern van verzorging is niet die ene activiteit, de essentie

van verzorging is de relatie tussen de verzorgende en de cliënt. Als die goed

is, is de cliënt tevreden. Er moet voldoende ruimte zijn om een relatie op te

bouwen. Die is er nu niet meer.’Het ziekteverzuim bij Thuiszorg

Amsterdam verschilt sterk per team. Bij sommige teams komt het nauwelijks voor,

andere hebben een verzuim van 21 procent. Puper: ‘Al een aantal jaren geleden

heeft deze organisatie de kaasschaafmethode afgezworen. Om de groeiende

wachtlijsten het hoofd te bieden gingen veel thuiszorgorganisaties over tot

rantsoenering: iedereen kreeg een beetje minder, met name de mensen die

geVndiceerd waren voor huishoudelijke hulp. Wij vonden dat niet terecht. Die

indicatie is er niet voor niets. De klant weet zo waar hij recht op heeft en de

medewerkster wordt beschermd tegen onredelijke eisen van de klant. Wij hebben

tegen de medewerksters gezegd: jullie moeten leveren wat er geVndiceerd is. Maar

de medewerksters doen dat niet. Ze kunnen geen nee verkopen. Dat ligt niet in

hun aard. Dus rennen ze van hot naar her, leveren pauzes in en aangezien hun

collega’s hetzelfde doen lopen ze zichzelf voorbij. Ze gaan door tot ze niet

meer kunnen en dan melden ze zich langdurig ziek. Vervangend personeel is

moeilijk te krijgen, waardoor de druk op de anderen weer toeneemt en zo is het

cirkeltje rond.’

Corrie de Goede, manager zorg van de stichting Kruiswerk/Gezinszorg Breda,

bevestigt dit. ‘Er was veel minder minutenzorg geweest als hulpverleners en hun

organisaties hadden gezegd: dit zijn onze kwaliteitsnormen. Als we die zouden

hanteren gaat dat ten koste van nieuwe klanten. Maar dat kan niemand over zijn

hart verkrijgen, dus rent iedereen zich een ongeluk. Dat gaat door tot het

ploft. Dat punt hebben we nu bereikt. Ons personeel kan het niet meer aan, het

ziekteverzuim stijgt, mensen hebben geen lol meer in hun werk en praten over

weggaan.’ Volgens De Goede is het doel van de thuiszorg uit het gezichtsveld

verdwenen. ‘Het doel is de klant zo helpen dat hij fatsoenlijk thuis kan wonen.

Maar dat gebeurt lang niet altijd. Zo is de regel dat iemand alleen thuis kan

blijven als hij het met maximaal drie uur verpleging en verzorging per dag kan

redden.Slaagt iemand er niet in, bijvoorbeeld met hulp van vrijwilligers,

daaronder te blijven, dan moet diegene opgenomen worden. Ook zal zou hij met een

half uur extra wel thuis kunnen blijven. Er wordt niet gekeken naar de behoefte

van de klant, maar naar de regels. Bedrijfsmatig werken is goed, maar bij het

maatschappelijk ondernemerschap dat wij nastreven hoort niet die regelzucht tot

op de vierkante millimeter.’

Bureaucratische rompslomp

Ook Dirk Jan Verbeek, directeur van De Vierstroom in Gouda, ergert zich aan

de ver doorgevoerde regelgeving. ‘Alles wat we doen moeten we registreren,

anders krijgen we er geen geld voor. Maar er is een niet benoembare

werkelijkheid die je niet in die termen kunt vatten. De huisarts vraagt

bijvoorbeeld aan de wijkverpleegkundige of ze even bij een cliënt wil gaan

kijken. Dat kan dus niet zomaar. Eerst moet er een indicatie zijn, daarvoor moet

een afspraak gemaakt worden met het indicatie-orgaan. Dan kan het over een week.

Huisartsen bellen niet meer, die zien op tegen de bureaucratische rompslomp. Dat

is slecht voor de klant. Waarom zou je geen abonnementstarief invoeren voor

taken, die niet van te voren zijn in te plannen? Onafhankelijke

indicatiestelling is goed, maar het is zo ongrijpbaar geworden. Het

indicatie-orgaan valt onder de gemeente, zorgtoewijzing onder het zorgkantoor.

Uitvoering gebeurt door de instellingen en de planning komt onder toezicht van

de provincie in het kader van de regiovisie. Tussen die vier actoren is een

niemandsland ontstaan waarin niemand verantwoordelijk is. Een gigantische

bureaucratie is het gevolg. Je kunt in Nederland makkelijker in aanmerking komen

voor een hartoperatie dan voor drie uur gezinszorg.’

De talloze regels op basis waarvan mensen hulp kunnen krijgen maken alles

nog complexer. Verbeek somt er achter elkaar acht op: reguliere AWBZ-indicatie,

intensieve thuiszorg, geld uit de verzorgingshuizen, reikwijdtegelden uit de

verpleeghuizen, Wallage-gelden (extra geld voor de ouderenzorg),

ziekenhuisgerelateerde thuiszorg, accres-gelden (provinciale fondsen) en het

persoonsgebonden budget. Verbeek: ‘Het gaat om hetzelfde werk, maar het moet

allemaal apart verantwoord worden. We hebben er drie extra administrateurs voor

moeten aannemen. De paradox is dat het huidige streven naar doelmatigheid

ondoelmatigheid in de hand werkt.’

Op de vraag wat er moet veranderen antwoorden de meeste directeuren dat er

meer aandacht moet komen voor de inhoud van de zorg en de kwaliteit van het

werk. Ernst Scipio, directeur van Zorggroep Oost-Gelderland: ‘De laatste tijd is

alle aandacht uitgegaan naar productiviteit. Het benchmarkonderzoek wordt gezien

als een soort evangelie. Maar het is slechts JJn van de mogelijke

sturingsconcepten. Op zich is het een goed instrument om een stukje

bedrijfsvoering transparant te maken. Maar je moet niet alleen kijken naar de

productiviteit. Je moet ook letten op de tevredenheid van de klanten en van het

personeel, de kwaliteit en het effect van de behandeling. Als mensen alleen op

de productiviteit gaan focussen ontneem je ze alle creativiteit.’Zijn

organisatie is uit een diep dal geklommen, zegt hij. Drie jaar geleden stond de

Zorggroep op de rand van faillissement. Er zijn drastische maatregelen genomen –

een groot aantal ontslagen, uitbesteden van diensten, sluiten van gebouwen –

maar er is tevens gekeken naar de inhoud van de zorg. Scipio: ‘Samen met het

NIZW hebben we gekeken naar wat onze zorgvisie zou moeten zijn. Met de

ondernemingsraad en de adviesraden voor de verpleging en verzorging zijn we

uitgekomen op het concept belevingsgerichte zorg. Dat betekent dat je de

cliënten zorg op maat aanbiedt. De hulpverleenster bekijkt samen met de patiënt

wat hij nodig heeft. De een heeft dan veel zorg nodig, de ander minder. De

medewerkers krijgen nu scholing in het leren onderhandelen met de patiënt, in

het leren samen doelen te stellen.’

Laatste bastion

Dergelijke veranderingen kunnen instellingen zelf invoeren. Waar ze weinig

grip op hebben is op de strakke regelgeving, die menig directeur een doorn in

het oog is. De Goede: ‘Die verscherping is niet nodig. Op hoofdlijnen moeten

duidelijke kaders worden aangegeven. Je kunt instellingen verplichten tot een

bepaalde verhouding tussen directe en indirecte kosten, maar voor de rest moet

je het aan henzelf overlaten. Binnen de regio’s moeten de verschillende

aanbieders met elkaar afspraken maken, de zorg op elkaar afstemmen en het

beschikbare budget inzetten.’Verschillende directeuren benadrukken het

belang van deze ‘ketenzorg’. Scipio: ‘Dat betekent bijvoorbeeld dat je duidelijk

afspreekt met het ziekenhuis of verpleeghuis, dat de patiNnt na ontslag zoveel

mogelijk dezelfde hulp houdt. Met name als het gaat om specialistische functies

zoals diNtetiek en ergotherapie. Nu loop je tegen een aantal regels aan. Een

diabetespatiNnt moet bijvoorbeeld voor een bepaalde handeling thuis een eigen

bijdrage betalen, terwijl dat op de poli niet hoeft. Dus gaat hij daarheen. Dat

zou je moeten kunnen voorkomen.’

Fuseren met de verzorging- en verpleeghuizen in de regio is volgens de

meeste directeuren niet nodig. Rambags: ‘Fuseren blijkt helemaal niet doelmatig,

dat bewijst ook het benchmarkonderzoek. Kleine organisaties doen het beter dan

grote gefuseerde instellingen. In mijn regio wil het verpleeghuis dat alle

verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg en kruiswerk fuseren tot JJn

centrale organisatie met een aantal decentrale eenheden. Ik geloof er niet in.

Dergelijke grote organisaties worden veel te bureaucratisch en staan te ver af

van de mensen in de wijk. Er moet wel worden samengewerkt, maar dan anders. Per

wijk zouden er zorgtoewijzingscommissies moeten komen waarin mensen zitten van

de thuiszorg, verzorgingshuizen, verpleeghuizen, het ziekenhuis, het kruiswerk

en de huisarts. Als het dan gaat om een complexe hulpvraag uit die wijk

bespreekt de commissie die. Samen proberen ze een oplossing te verzinnen. Het

wordt dan gedragen door meerdere partijen. Zo voorkom je dat de wachtlijsten per

definitie bij ons terecht komen, omdat wij altijd het laatste bastion zijn. Dit

systeem lost het probleem van de wachtlijsten op zich niet op, maar er is wel

een gezamenlijke verantwoordelijkheid.’/Maria van Rooijen