Marieke Broekman, kinder- en jeugdpsychiater bij ‘De

Jutter’ in Den Haag moest slikken van de publiciteit rond de conclusies van de

Inspectie, maar moet toegeven dat het rapport wel de praktijk weergeeft.

‘Instellingen zijn bezig fusies en personeelstekorten te overleven. Dat kost

veel energie.’ Onlangs toetste de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) de

kwaliteit in de kinder- en jeugdpsychiatrie op wet- en regelgeving die al in

1996 is ingevoerd. Daarvoor bezocht ze zeven instellingen. De conclusies zijn

pittig: het zorgaanbod is onvoldoende patiëntgericht en niet toegankelijk voor

moeilijke doelgroepen, het medicatiebeleid is niet op orde, het beleid van de

instellingen bij noodsituaties en dwangbehandeling krijgt weinig aandacht en de

samenwerking met andere jeugdvoorzieningen is marginaal. Tevens is de

medezeggenschap van kinderen en ouders nauwelijks ingevoerd. ‘Gezien de

regelgeving in 1996 heeft de sector erg veel tijd nodig om ze ook uit te voeren,

aldus Jacques Lucieer, hoofdinspecteur van de Inspectie.

Geslotenheid

‘De conclusies zijn niet nieuw, ze staan nu op papier,’ reageert Sip

Stulp van de Landelijke Patiënten Raad (LPR). ‘Instellingen maken geen analyse

van de afstemming van het zorgaanbod op de vraag van de cliënt. Minderjarigen

worden nauwelijks betrokken bij het opstellen en bespreken van het behandelplan.

Het gevolg is dat er onrecht wordt gedaan aan minderjarige cliënten en zij

hebben weinig mogelijkheden om te klagen. Wat betreft de medezeggenschap hebben

er van de 28 instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie slechts zeven een

cliëntenraad.’

Jack Dane, beleidsmedewerker Jeugd bij koepelorganisatie GGZ Nederland,

vindt op z’n zachtst gezegd weinig nuance in het rapport. ‘Naar de letter heeft

de Inspectie gelijk, maar als ze even door had gevraagd bij de instellingen was

ze op de achterliggende redenen gestuit. Bovendien zie ik inhoudelijk weinig

kennis van zaken terug. Een aantal zaken kloppen niet. Waar bijvoorbeeld de IGZ

spreekt van ‘plannen voor samenwerking’ met de verstandelijk gehandicaptenzorg

hebben wij al lang een Multifunctioneel Centrum voor verstandelijk gehandicapte

jongeren met psychiatrische stoornis staan.’

De belangrijkste oorzaak voor de – ook door hem erkende – achterstand

(‘er is zeker sprake van laksheid’) zoekt Jack Dane in de kleinschaligheid van

de instellingen. ‘Als kleine instelling moet je prioriteiten stellen. Inzet op

de directe hulpverlening aan de cliënt gaat ten koste van het kwaliteitsproces.’

Lucieer van de Inspectie erkent dat knelpunt, en geeft ook nog andere mogelijke

oorzaken voor de achterstand van de kwaliteit in de zorg aan. Zoals de

geslotenheid van de sector, geringe kruisbestuiving van instellingen en de

traditionele scholingsstrijd in behandelwijzen. ‘Maar voor het onderzoek kijken

wij naar de patiënt en die heeft niets met fusies te maken. Het veld moet zich

buigen over hoe die knelpunten te vermijden zijn.’

Volgens Sip Stulp van de LPR moet een belangrijk deel van oorzaak voor de

problemen gezocht worden in de geslotenheid van de sector: ‘Men vaart een eigen

koers, er is geen toetsing van de eigen methoden aan andere ervaringen en de

praktijk van andere instellingen. Ik heb geen twijfel over de oprechtheid en

zorgvuldigheid van de behandelaar en de hulpverlener. Maar dat zegt niks over

kwaliteit.’ Die ‘protectionistische terughoudendheid’ constateert ook Pim

Steerneman, directeur van de divisie kinder- en Jeugdpsychiatrie van de

Mondriaan Zorggroep. ‘Er heerst een attitude van geslotenheid in de sector, ten

opzichte van instanties buiten de eigen instelling en ook ten opzichte van de

cliënten. De organisatie van de medezeggenschap en de inbreng van cliënten in

het behandelplan schiet daardoor tekort.’

Grijs gebied

Een heikel punt in de sector kinder- en jeugdpsychiatrie en ook in het

rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is de invoering èn de

uitvoering van de maatregelen voor dwang en drang. De Inspectie constateert dat

in slechts één bezochte instelling de wet BOPZ, Bijzondere Opneming

Psychiatrische Ziekenhuizen, adequaat is uitgevoerd in het beleid. Verder is er

te weinig duidelijkheid over pedagogische maatregelen en dwangmaatregelen. ‘De

hulpverlener opereert bij de behandeling van ernstig gedragsgestoorde kinderen

vaak in het zogenoemde grijze gebied van dwang en drang,’ verklaart psychiater

Marieke Broekman, ‘Als je een kind dat niet luistert naar zijn kamer wilt

sturen, is het moeilijk uit te maken of je handelt in het kader van de

behandeling of van het opvoeden. In het laatste geval moet je op zoek naar

andere interventies. Met ouders en met de kinderen zelf maak je ook afspraken,

onder meer over vrijheidsbeperking. Niettemin kom je voor de vraag te staan:

wanneer moet ik wel of niet doorpakken? Bij ernstig gedragsgestoorde kinderen

vind ik doorpakken beter dan dat je moet zeggen: “Ik kan je niet behandelen, ga

maar naar huis”.’

Er wordt te gemakkelijk teruggegrepen op het gebruik van

vrijheidsbeperkende maatregelen, vindt Sip Stulp van de LPR. ‘En dat is

zorgelijk omdat er geen controle op is. Het is niet zozeer onwil van de

groepsleiders, maar ze zijn niet goed op de hoogte van wet- en regelgeving die

betrekking hebben op regels en maatregelen. Ik ken wel de voorbeelden van de

‘onhandelbare’ kinderen die op de stoel worden vastgebonden, of een washandje op

de mond gedrukt krijgen. “Wat moet je anders?”, is dan de veelgehoorde vraag van

hulpverleners. Nou, dáár moet men het dus met elkaar over hebben, elke

toegepaste maatregel moet op papier gezet worden, zodat het getoetst kan worden.

Dan kan je ook een discussie voeren over de legitimiteit en de doelmatigheid van

toegepaste middelen.’

Het rapport van de Inspectie heeft de sector wakker geschud, daarover is

iedereen het eens. Over wat er vervolgens het eerst aangepakt moet worden,

verschillen de meningen. ‘Haal energie weg bij de fusies en richt je als

instelling meer op de inhoud van de zorg,’ adviseert hoofdinspecteur Lucieer.

‘Elke instelling moet zijn kwaliteit en zijn professionaliteit verbeteren. De

luiken moeten open en men moet gaan samenwerken.’ Jack Dane van GGZ Nederland

stelt dat er al wordt samengewerkt en geeft er enkele voorbeelden bij. Maar ook

hij erkent dat het tijd is door te pakken, vooral op het gebied van de

medezeggenschap van cliënten, van de vraaggestuurde zorg en de toegankelijkheid

van de sector voor allochtonen en op het gebied van het medicatiebeleid: ‘Daar

heeft de inspectie een hard punt’. Dat vindt ook de inspecteur: ‘Als de sector

zich realiseert dat hij medicatie toepast waarvan onvoldoende bekend is over de

uitwerking bij kinderen, dan is het de vraag hoe bewust men om gaat met het

veiligheidsaspect.’/Caroline Stam