Registreren Waarom moet u zich registreren voor deze site? Lees meer

Weerstand tegen onafhankelijke indicatiestelling zit diep bij sectoren verpleging en verzorging: De valse start van de RIO's

Wachtlijsten, financiële tekorten en openlijke ruzie met de thuiszorg. Het gaat niet goed met de 84 Regionale Indicatie-Organen (RIO's) die sinds vorig jaar in het hele land verantwoordelijk zijn voor objectieve zorgtoewijzing. Terwijl de verwijten tussen RIO's, gemeenten en thuiszorg over en weer vliegen, is de cliënt de dupe. De wijkverpleegkundige: 'Toen ik eindelijk mocht helpen, was de patiënt overleden.'

'Een spelletje' noemt Robbert Huijsman de dodelijke
kritiek van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) op de Regionale
Indicatie-Organen. 'De timing van de LVT-actie is heel slim: vlak voor een
Algemeen Overleg in de Kamer en een week later na de kabinetscrisis opnieuw in
een zeven punten-plan. Maar de koepelorganisatie voert per saldo niet meer dan
een achterhoedegevecht tegen onafhankelijke indicatiestelling,' meent hij.
Huijsman, bijzonder hoogleraar ouderen(zorg)beleid in Rotterdam, onderzocht
onlangs de organisatie en het beleid van de 84 RIO's die sinds vorig jaar actief
zijn. De opstelling van de thuiszorg valt bij hem in slechte aarde, omdat de LVT
er zelf mede debet aan is dat de RIO's tot nu toe bijna overal moeten vechten
voor hun leven.Want problemen hebben de RIO's legio. En zoals bijna altijd
gaat het om de pecunia. Maar ook organisatorische perikelen spelen hen parten.
RIO's zijn niet onomstreden en het verzet zit diep. Niet alleen bij de LVT - die
met de verpleeghuizen en de verzorgingshuizen immers haar indicatietaken en de
bijbehorende financiën moest afstaan aan de RIO's - maar ook bij de werkers in
het veld. Dat RIO's het om al die redenen moeilijk hebben, ontkent niemand.
Zelfs de Landelijke Vereniging voor Indicatie-Organen niet. Maar over de
oorzaken en uitwegen lopen de meningen sterk uiteen.



Wijkverpleegkundige Ria Snoek kan precies uitleggen wat ze tegen de RIO's
heeft. 'Het grote probleem met de RIO's is dat er steeds meer stappen zitten
tussen indicatie en uitvoering. Het lijkt op het kinderspelletje om in een kring
een boodschap door te fluisteren aan je buurman; de laatste zegt iets totaal
anders dan de eerste.'Een RIO-medewerker doet de indicatie - en geeft die
door aan bijvoorbeeld een thuiszorginstelling. Daar geeft de intercedent de
zorgvraag door aan het planbureau. Dat bureau zet de zorg in. Maar vanwege
wachtlijsten komt de wijkverpleegkundige pas twee tot vier weken na de indicatie
bij de cliënt. 'Ik heb persoonlijk al diverse malen meegemaakt dat de indicatie
dan niet meer klopt. Een man die agressief zou zijn, bleek na enkele weken
bedlegerig en subcomateus. De oorspronkelijke indicatie luidde: tweemaal per dag
hulp bij een wasbeurt. De feitelijk ingezette zorg voor deze meneer bestond - na
twee weken wachten - uit tweemaal per week hulp bij de wasbeurt. Hij is op
dezelfde dag dat ik er voor het eerst kwam overleden.”Een belangrijk deel
van het probleem zit volgens Snoek in de wachtlijsten. 'Dat is niet de schuld
van het RIO, maar komt door personeelsgebrek. Ik heb een paar patiënten bij wie
ik tijdelijk de zorg zou kunnen afbouwen. De angst voor lange aanvraagprocedures
en wachtlijsten doet ons ervoor kiezen om eenmaal per maand af te spreken in
plaats van de zorg te stoppen en de cliënt te laten bellen als er weer hulp
nodig is.”



Zwartepieten



Wachtlijsten dus. En trage procedures. Dat was ook de kritiek van de LVT op
de RIO's. L. Kooiker, interim-hoofd van het indicatiebureau voor de thuiszorg in
Haarlem signaleert dezelfde problemen, al legt ze de zwarte piet bij de
financiers - de gemeenten - en niet bij het RIO. 'Er is voor ons structureel te
weinig budget beschikbaar voor goede indicatie. In 1998 hadden we een tekort van
acht ton. Dat wordt veroorzaakt door de snelle vergrijzing in onze regio. We
hebben meer ouderen dan het landelijk gemiddelde. Daardoor komen we niet uit met
de landelijke normbedragen voor indicatie. Onze slechte financiële situatie was
en is voor veel medewerkers aanleiding om elders te gaan solliciteren.
Uitzendkrachten die het werk overnemen, gaan ook weg na hun inwerkperiode.
Daarom kampen we al tijden met een personeelstekort. Zeven van de veertien
formatieplaatsen voor indicatie zijn bezet. De rest staat open door ziekte of
vacatures. Omdat we geen structurele financiering hebben, kunnen we veel
medewerkers geen vast contract aanbieden.'



Door de nood gedwongen verricht het Haarlemse bureau uitsluitend nog
telefonische indicaties. Huisbezoek is er allang niet meer bij. In noodgevallen
mag de thuiszorg haar indicaties zelf doen, maar die is daar volgens Kooiker
niet op berekend. 'Er is in onze regio een wachtlijst voor indicatie van
driehonderd mensen. Als ze eindelijk zijn geïndiceerd voor thuiszorg of een
verpleeghuis, moeten ze opnieuw maanden wachten tot de geïndiceerde zorg
feitelijk wordt geleverd. We kennen dus dubbele wachtlijsten.'Per 1 juni is
het Haarlemse indicatiebureau voor thuiszorg ondergebracht bij het bureau dat de
indicatie verzorgt voor verpleeg- en verzorgingshuizen en voor de WVG. Daarmee
is dan ook in de regio Haarlem een RIO ontstaan: het Indicatie-orgaan
Gewest Zuid-Kennemerland, een publiekrechtelijke organisatie dus. Volgens
Kooiker is dat een dure rechtsvorm met veel overheadkosten. Dat steekt haar
bijzonder, want daardoor is er geen geld beschikbaar voor begeleiding van het
fusie-traject: 'We moeten ook in 1999 en 2000 op alle fronten bezuinigen om
binnen het gestelde budget te blijven. Onze praktijk van telefonische indicatie
zal helaas niet afgelopen zijn. Zelfs terminale patiënten moeten we telefonisch
benaderen over de hulp die ze nodig hebben.'Kooiker wijst er nog eens op dat
de RIO's zijn opgezet vanuit het ideaal van integrale, onafhankelijke en
vraaggerichte indicatie. Maar door krappe financiën moeten ze nu al onder de
norm werken. Vertrouwen dat het op korte termijn goed komt, heeft ze niet: 'De
landelijke overheid vindt dat de gemeenten de problemen gezamenlijk moeten
oplossen. En de gemeenten krijgen te weinig geld van de overheid. Zo kom je er
nooit uit. Nee, de klanten worden er alleen maar slechter van.'



Mistaxatie



Ook RIO's die al iets langer geleden uit de startblokken zijn geschoten,
worstelen met structurele tekorten. Directeur Hélène Hullegie van het RIO
Gelderse Vallei in Ede en omstreken beklaagt zich erover dat bij de financiering
van de RIO's geen rekening is gehouden met investeringskosten. Haar organisatie
had bijvoorbeeld geen geld voor tafels en stoelen. Omdat RIO's moeten werken met
een uitgebreid stelsel van geautomatiseerde protocollen, vergt ook de
automatisering grote investeringen. Maar dat geld is niet of onvoldoende
gereserveerd door de financiers. Ook de scholing van het personeel, dat
afkomstig is van zes verschillende instellingen, met name uit de thuiszorg,
vraagt om geld dat er niet is. Hullegie klopt voor de extra gelden aan bij de
gemeenten in haar regio. 'Maar die zitten helaas niet altijd op dezelfde lijn.
Dat is moeilijk, maar ik verwacht dat we er volgend jaar wel uitkomen.'



In de Zuid-Hollandse Rijnstreek ondervindt Stichting Zorgwijzer de
pijnlijke gevolgen van de boterzachte financiële onderbouwing van dit RIO. De
begroting van de Stichting vertoonde eerder dit jaar een gat van negen ton.
Belangrijkste oorzaak: een verkeerde inschatting van de productie van de
indiceerders voor verpleging en verzorging. 'Wij hadden getaxeerd dat een
indiceerder 800 cliënten zou behandelen, het blijken er op jaarbasis maar 600 te
zijn,' aldus directeur Lidy van Veen. Een tweede oorzaak van het forse tekort is
de te lage raming van het aantal indicaties voor de Wet Voorzieningen
Gehandicapten (WVG). Een verdubbeling van de WVG-indicaties noopte Zorgwijzer om
extra personeel in dienst nemen. En dat kostte geld dat er niet was.Het RIO
voor de Rijnstreek is begin 1999 gestart. Al snel daarna bleek de schatting van
de kosten te behoudend te zijn geweest. Pas kort geleden was Zorgwijzer in staat
de kosten realistisch te ramen, zodat duidelijk werd dat de begroting van 2,3
miljoen negen ton te laag was. Van Veen: 'Het begin was heel moeilijk. Als we
toen geen extra geld van de gemeenten hadden gehad, was ik weggegaan. In een
mission impossible had ik geen zin.' Met de extra middelen het RIO voorlopig tot
september vooruit. 'Maar als er dan geen nieuw geld bijkomt, ontstaan er weer
tekorten. Ik ga er maar vanuit dat die financiering rondkomt.'



Voor de subsidiënten was het plotselinge tekort wel aanleiding om een
extern bureau te laten onderzoeken wat er verkeerd is gegaan. Vanwege dat
onderzoek wil Van Veen niet nader ingaan op de kwestie. Wel wil ze kwijt dat de
Rijnstreek niet uniek is, in het hele land worstelen RIO's met tekorten. 'Het
rijk stopt te weinig geld in het Gemeentefonds. Daarom moeten gemeenten
gemiddeld tien procent van de kosten van de RIO's uit eigen zak betalen.'



Huzarenstukje



De diagnose dat het met de RIO's slecht gaat, lijkt algemeen te worden
gedeeld. Maar over de vraag hoe het nu verder moet, wordt verschillend gedacht.
Bestuurslid Wim Seegers van de Landelijke Vereniging voor Indicatie-Organen
(LVIO): 'De kosten van indicaties zijn inderdaad te laag ingeschat. Dat valt te
verwijten aan adviesbureau Coopers & Lybrand, dat hiervoor een verkeerd
rekenmodel heeft opgesteld. Indicaties voor thuiszorg zijn bijvoorbeeld
structureel verkeerd geïndexeerd. En ook de kosten van een indicatie voor een
verpleeg- of verzorgingshuis zijn onnauwkeurig geschat. Vóór de RIO-vorming was
dit een taak van gemeenten. De ene gemeente berekende één gulden per inwoner, de
andere vijf. Op dat losse zand heeft men een vergoedingenstelsel gebouwd dat
niet reëel is.'Een andere subsidie-methodiek ziet de LVIO als oplossing voor
de financiële knelpunten. Als de huidige budgetbegrotingen worden vervangen door
productbegrotingen, zijn de tekorten verleden tijd, stelt Seegers. Maar een
productbegroting is een vorm van open eind-financiering en daar zijn
subsidiegevers niet happig op, dus die optie lijkt niet realistisch.



Hoogleraar Huijsman deelt deze kritiekpunten en voegt daar nog iets aan
toe: 'Een RIO heeft gemiddeld te maken met acht gemeenten die voor de
financiering zorgen. Dat geeft veel afstemmingsproblemen tussen de gemeenten en
er zijn maar weinig gemeenten die inzicht geven in het exacte budget dat voor
het RIO beschikbaar is. RIO-directeuren kennen daarom hun budget niet en kunnen
dus geen verplichtingen aangaan op de langere termijn. Ik vind dat het
geoormerkt geld voor indicatie gewoon direct naar de RIO's moet worden
overgemaakt. Nieuwe organisaties moeten niet financieel afhankelijk zijn van
derden, van gemeenten in dit geval.'Alsof de huidige problemen nog niet
genoeg zijn, staat er een uitbreiding van taken voor de deur die een nieuwe
krachtproef zal vormen voor de RIO's. Begin 2000 zullen overal in het land ook
de indicaties voor de WVG, de geestelijke gezondheidszorg en de
gehandicaptenzorg door de RIO's moeten worden uitgevoerd. Seegers wil die
uitbreiding 'heel gefaseerd' invoeren. En misschien, zegt hij, is het beter om
voor de ggz- en gehandicaptenzorg-indicaties een facilitair bedrijf op te
zetten, waar de RIO's gebruik van maken.Huijsman noemt de de snelle opbouw
van de RIO's in het land 'een huzarenstukje'.



Uit het onderzoek dat hij afgelopen winter deed naar de organisatie van de
RIO's en het beleid van overheden rond indicatiestelling, bleek dat 48 van de 84
nieuwbakken indicatie-organen nu al 'breed' werken. Ze doen behalve
indicatiestelling voor verzorging en verpleging ook taken voor de WVG,
ouderenhuisvesting en welzijnsvoorzieningen. De RIO's die al zover zijn merken
wel dat ze veel hooi op hun vork hebben genomen. Veel directeuren willen hun
organisatie nu eerst in rustig vaarwater loodsen alvorens de ggz en
gehandicaptenzorg erbij te nemen, signaleert Huijsman in zijn
onderzoeksrapport.



Sluwe zet



Het verzet in het land tegen de RIO's doet Seegers zeer. 'In de regio geven
zorginstellingen niet altijd voldoende ruimte aan het RIO om in hun keuken te
kijken. Ze voeren de indicatie-besluiten ook niet altijd uit: veel instellingen
houden er een eigen urgentie-systeem op na. Dat kan niet. Dat de LVT kritisch
is, begrijp ik. Maar waarom voeren ze in het geniep een onderzoek uit naar ons
functioneren?”Huijsman is concreter over de weerstand tegen de RIO's vanuit
de thuiszorginstellingen. Volgens hem is de LVT er zelf ook deels schuldig aan
dat de RIO's nu in de financiële problemen verkeren. 'De cijfers waarop de
vergoedingen zijn gebaseerd, kloppen niet. Onder meer omdat de thuiszorg te lage
bedragen heeft opgegeven voor de indicatie-kosten. Veel thuiszorginstellingen
hielden de kosten van de hoofd-intaker en de noodzakelijke overhead om het
intake-team goed te leiden op hun eigen begroting. Dat leidde tot een
onderschatting van de werkelijke kosten, waarop de vergoedingen aan de gemeenten
zijn gebaseerd.'Hij vindt dat de thuiszorg een irritant bezig is door zich
te blijven verzetten tegen onafhankelijke indicatiestelling. 'De RIO-vorming is
een fusieproces dat veel parallellen vertoont met dat van de thuiszorg van
enkele jaren geleden. De thuiszorg wilde destijds alle ruimte om haar eigen
bedrijfscultuur te kunnen opbouwen. Maar bij anderen gaan ze daar volstrekt
anders mee om. De thuiszorg frustreert het RIO door een belangenspelletje te
spelen.'



Dat de LVT de RIO's heeft gekwalificeerd als 'traag en bureaucratisch'
noemt de hoogleraar een sluwe zet. Eerst sprak LVT-directeur Clevers over de
RIO's als 'kasplantjes' en even later zei hij dat de thuiszorg weer beter zelf
haar indicaties kan gaan verzorgen. Huijsman: 'Ik hoop van harte dat hen dat
niet lukt. In het verleden hebben de zorgaanbieders namelijk niet laten zien dat
ze cliënten met meervoudige hulpvragen goed kunnen indiceren. Ik vind
onafhankelijke indicatie erg belangrijk. Misschien kan de thuiszorg bij
enkelvoudige hulpvragen - steunkousen aandoen, huishoudelijke hulp na
ziekenhuisopname - de indicatie doen. Maar dat mag nooit meer gebeuren zoals
vroeger. Ook bij enkelvoudige hulpvragen zal alles volgens het RIO-protocol
moeten verlopen. Het RIO moet die indicatie-procedure steekproefsgewijs
controleren. Veel eenduidige hulpvragen worden vroeg of laat complexe
hulpvragen. De thuiszorg is dan maar één van de schakeltjes. Het RIO is en
blijft eindverantwoordelijk. Dat is een verworvenheid waaraan niemand mag
tornen.'/Rogier Wiercx



Rogier Wiercx is freelance journalist Zijn website is te vinden op
internetadres:
href="http://antenna.nl/wiercx/">http://antenna.nl/wiercx/

Administrator

Of registreer je om te kunnen reageren.

Zorgwelzijn is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden