Registreren Waarom moet u zich registreren voor deze site? Lees meer

Water staat ook thuiszorgdirecteuren aan de lippen: De keerzijde van doelmatigheid

Het streven naar doelmatigheid heeft de thuiszorg geen windeieren gelegd: de productie is gestegen, overtollige functies zijn geschrapt en menig bedrijf zal jaloers zijn op de verhouding tussen directe en indirecte kosten. Maar het personeel rent van hot naar her en meldt zich steeds vaker ziek. De inhoud van de zorg is zoek en maatschappelijk ondernemen wordt wel heel moeilijk als er tot op de vierkante millimeter verantwoording moet worden afgelegd.

'Als ik niet meer middelen krijg ben ik gedwongen - en
dat ga ik volgende week ook doen, hoor! - een rem te zetten op alle alfa-hulp en
op alle huishoudelijke hulp tot drie uur per week. Het is finito! Ik zal die
cliënt een brief schrijven en zeggen: u hebt recht op hulp, maar ik moet
voorrang geven aan cliënten die de hulp harder nodig hebben. Ik zal er ook bij
vertellen dat het niet mijn keuze is. Ik vind het heel erg. Dit besluit is nog
niet formeel, het ligt ter beoordeling bij het bestuur, de ondernemingsraad en
de cliëntenraad. De cliëntenraad zal het vreselijk vinden. Maar ik kan niet
anders. Als ik deze maatregel niet neem dwing ik het team steeds keuzes te
maken. Het team wringt zich elke dag opnieuw in de gekste bochten om toch
iedereen te kunnen helpen. Nieuwe klanten moeten er tussendoor worden geschoven.
Het gaat van: als jij toch die richting op gaat dan kun je die klant er nog even
bij nemen, dan doe ik die wat korter en dan ga ik tijdens mijn pauze wel daar
naartoe. Dat is fnuikend voor de medewerkers. Nog niet zo lang geleden zat ik
bij de zorgverzekeraar. De productie moest omhoog. Uren hebben we zitten
bakkeleien over verhoging van de productie met een kwart procent. Moest kunnen,
vond hij. Dan moest ik maar proberen het ziekteverzuim te verlagen. Diezelfde
zorgverzekeraar schroomt er niet voor om mij persoonlijk in te schakelen als hij
met een cliënt zit. Dan belt hij mij op - alsof ik continu met bemiddelen bezig
ben - en altijd op vrijdagmiddag. 'Moet je toch eens luisteren Sjef,' zegt hij
dan, 'ik heb hier een mevrouw, ze is uitbehandeld in het ziekenhuis en ze moet
naar huis. Haar nog langer in het ziekenhuis laten kost mij handenvol geld. Je
moet iets voor haar regelen.' Ik zeg dat ik geen mensen heb, maar dat kan dus
niet. Dan ga ik alle mogelijkheden af. Gek word je daarvan en dan te bedenken
dat mijn mensen dit dagelijks moeten doen.'



Sjef Rambags, directeur van Thuiszorg Noord-Limburg heeft zijn buik vol van
al die druk op zijn organisatie om steeds meer hulp te moeten leveren. Rambags:
'De afgelopen jaren is er eindeloos gezeurd over verhoging van de productie. Er
was geen sprake van arbo-beleid, geen sprake van kwaliteit, er werd niet gekeken
naar waar mensen recht op hadden. Het enige dat telde was van hoe we voor minder
kosten meer konden produceren. Dat ging zover dat ik in een bepaald jaar alle
cursus-uren heb geschrapt. Daar kreeg ik de grootste trammelant mee. Maar het
moet allemaal nog doelmatiger. Ik heb daar zo langzamerhand een wrange smaak van
in mijn mond.'



Stalinistische thuiszorg



De frustratie over de voortdurende nadruk die er de laatste jaren is gelegd
op doelmatig werken in de thuiszorg deelt Rambags met meer collega's. Dat een
aantal jaren geleden werd besloten flink de bezem door de thuiszorg te halen -
volkomen terecht. De thuiszorg wàs ondoorzichtig, iedereen hield er zijn eigen
systemen op na, cijfers ontbraken en de wachtlijsten werden maar langer.
Natuurlijk moet een organisatie die betaald wordt uit collectieve middelen
verantwoording kunnen afleggen over een zo doelmatig mogelijke besteding van het
geld.



Volkomen terecht ook dat er een benchmarkonderzoek kwam, zodat slecht
presterende instellingen aan de kaak konden worden gesteld. Er is ook geen
directeur die zich uitspreekt tegen het systeem van outputpricing dat in 2001 de
lumpsumfinanciering moet gaan vervangen. Afgerekend worden op je productie - op
zich is daar helemaal niets tegen.En de thuiszorgorganisaties zRjn
doelmatiger gaan werken. Dat bewijst het benchmarkonderzoek wel. Maar
ondertussen blijven er maar berichten verschijnen over ondoelmatig werkende
organisaties, mensen die maandenlang verstoken blijven van hulp,
gemeenschapsgeld dat in duistere BV'tjes zou worden gestopt of waarmee peperdure
gebouwen worden aangekocht. Krantenkoppen als 'Stalinistische thuiszorg' en
'Cliënt de dupe van bende thuiszorg' doen menig directeur hunkeren naar andere -
positieve - publiciteit. Bijvoorbeeld over het feit dat vrijwel alle
thuiszorgorganisaties erin geslaagd zijn de verhouding tussen directe en
indirecte kosten in een gezond evenwicht te brengen. En de sector is zo
transparant geworden als glas. Maar die positieve ontwikkelingen worden
overschaduwd door nog een andere werkelijkheid: de kwaliteit van de zorg en van
het werk zijn zwaar onder druk komen te staan.



Vanaf 2001 krijgen de instellingen geen vast bedrag meer, maar worden ze
betaald voor het de geleverde productieve uren. Dat betekent dat hulpverleners
alles wat ze doen tot op de tien minuten moeten verantwoorden, want wat niet is
geregistreerd, wordt niet uitbetaald. Veel organisaties bereiden zich daar al op
voor. Er mogen, zegt Rambags, geen 'lege' uren zijn. 'Voorheen had je altijd een
reserve voor acute gevallen. Tussen twee cliënten door had een hulpverleenster
bijvoorbeeld een uurtje vrij. Dat kan ik me nu niet meer permitteren, want dat
lege uurtje wordt niet uitbetaald. Elk uur wordt volgepland. Komt er dan een
acute cliënt binnen dan moet er worden geschoven. Dat legt een zware druk op het
personeel. Laatst zat er een gespecialiseerde gezinsverzorgster bij mij aan
tafel. Ze was flink overstuur. De laatste tijd rende ze van de ene zware cliënt
naar de andere, dag in dag uit. Ze hield het niet meer vol, zei ze. Ik heb de
laatste jaren heel veel energie gestopt in het verlagen van het ziekteverzuim.
Maar het afgelopen jaar is dat toch weer toegenomen.'



Platte activiteiten



Volgens Trudie Puper, directeur van Thuiszorg Amsterdam, is er 'vergeten'
om naast de doelmatigheid ook naar de kwaliteit te kijken. 'Verzorging is in de
ogen van beleidsmakers gedegradeerd tot platte activiteiten: wassen,
oogdruppelen, steunkousen aantrekken. Aan die activiteiten zijn tijdeenheden en
kostenplaatjes gehangen. Er staat bijvoorbeeld vijf minuten voor oogdruppelen.
Maar er zijn tal van oogdruppels waarbij je drie minuten moet wachten tussen de
eerste en de tweede druppel. En dan moeten er zes druppels in. Voor een wasbeurt
staat een half uur. Maar dat red je niet als mevrouw in de war is en
tegenstribbelt. De kern van verzorging is niet die ene activiteit, de essentie
van verzorging is de relatie tussen de verzorgende en de cliënt. Als die goed
is, is de cliënt tevreden. Er moet voldoende ruimte zijn om een relatie op te
bouwen. Die is er nu niet meer.'Het ziekteverzuim bij Thuiszorg
Amsterdam verschilt sterk per team. Bij sommige teams komt het nauwelijks voor,
andere hebben een verzuim van 21 procent. Puper: 'Al een aantal jaren geleden
heeft deze organisatie de kaasschaafmethode afgezworen. Om de groeiende
wachtlijsten het hoofd te bieden gingen veel thuiszorgorganisaties over tot
rantsoenering: iedereen kreeg een beetje minder, met name de mensen die
geVndiceerd waren voor huishoudelijke hulp. Wij vonden dat niet terecht. Die
indicatie is er niet voor niets. De klant weet zo waar hij recht op heeft en de
medewerkster wordt beschermd tegen onredelijke eisen van de klant. Wij hebben
tegen de medewerksters gezegd: jullie moeten leveren wat er geVndiceerd is. Maar
de medewerksters doen dat niet. Ze kunnen geen nee verkopen. Dat ligt niet in
hun aard. Dus rennen ze van hot naar her, leveren pauzes in en aangezien hun
collega's hetzelfde doen lopen ze zichzelf voorbij. Ze gaan door tot ze niet
meer kunnen en dan melden ze zich langdurig ziek. Vervangend personeel is
moeilijk te krijgen, waardoor de druk op de anderen weer toeneemt en zo is het
cirkeltje rond.'



Corrie de Goede, manager zorg van de stichting Kruiswerk/Gezinszorg Breda,
bevestigt dit. 'Er was veel minder minutenzorg geweest als hulpverleners en hun
organisaties hadden gezegd: dit zijn onze kwaliteitsnormen. Als we die zouden
hanteren gaat dat ten koste van nieuwe klanten. Maar dat kan niemand over zijn
hart verkrijgen, dus rent iedereen zich een ongeluk. Dat gaat door tot het
ploft. Dat punt hebben we nu bereikt. Ons personeel kan het niet meer aan, het
ziekteverzuim stijgt, mensen hebben geen lol meer in hun werk en praten over
weggaan.' Volgens De Goede is het doel van de thuiszorg uit het gezichtsveld
verdwenen. 'Het doel is de klant zo helpen dat hij fatsoenlijk thuis kan wonen.
Maar dat gebeurt lang niet altijd. Zo is de regel dat iemand alleen thuis kan
blijven als hij het met maximaal drie uur verpleging en verzorging per dag kan
redden.Slaagt iemand er niet in, bijvoorbeeld met hulp van vrijwilligers,
daaronder te blijven, dan moet diegene opgenomen worden. Ook zal zou hij met een
half uur extra wel thuis kunnen blijven. Er wordt niet gekeken naar de behoefte
van de klant, maar naar de regels. Bedrijfsmatig werken is goed, maar bij het
maatschappelijk ondernemerschap dat wij nastreven hoort niet die regelzucht tot
op de vierkante millimeter.'



Bureaucratische rompslomp



Ook Dirk Jan Verbeek, directeur van De Vierstroom in Gouda, ergert zich aan
de ver doorgevoerde regelgeving. 'Alles wat we doen moeten we registreren,
anders krijgen we er geen geld voor. Maar er is een niet benoembare
werkelijkheid die je niet in die termen kunt vatten. De huisarts vraagt
bijvoorbeeld aan de wijkverpleegkundige of ze even bij een cliënt wil gaan
kijken. Dat kan dus niet zomaar. Eerst moet er een indicatie zijn, daarvoor moet
een afspraak gemaakt worden met het indicatie-orgaan. Dan kan het over een week.
Huisartsen bellen niet meer, die zien op tegen de bureaucratische rompslomp. Dat
is slecht voor de klant. Waarom zou je geen abonnementstarief invoeren voor
taken, die niet van te voren zijn in te plannen? Onafhankelijke
indicatiestelling is goed, maar het is zo ongrijpbaar geworden. Het
indicatie-orgaan valt onder de gemeente, zorgtoewijzing onder het zorgkantoor.
Uitvoering gebeurt door de instellingen en de planning komt onder toezicht van
de provincie in het kader van de regiovisie. Tussen die vier actoren is een
niemandsland ontstaan waarin niemand verantwoordelijk is. Een gigantische
bureaucratie is het gevolg. Je kunt in Nederland makkelijker in aanmerking komen
voor een hartoperatie dan voor drie uur gezinszorg.'



De talloze regels op basis waarvan mensen hulp kunnen krijgen maken alles
nog complexer. Verbeek somt er achter elkaar acht op: reguliere AWBZ-indicatie,
intensieve thuiszorg, geld uit de verzorgingshuizen, reikwijdtegelden uit de
verpleeghuizen, Wallage-gelden (extra geld voor de ouderenzorg),
ziekenhuisgerelateerde thuiszorg, accres-gelden (provinciale fondsen) en het
persoonsgebonden budget. Verbeek: 'Het gaat om hetzelfde werk, maar het moet
allemaal apart verantwoord worden. We hebben er drie extra administrateurs voor
moeten aannemen. De paradox is dat het huidige streven naar doelmatigheid
ondoelmatigheid in de hand werkt.'



Op de vraag wat er moet veranderen antwoorden de meeste directeuren dat er
meer aandacht moet komen voor de inhoud van de zorg en de kwaliteit van het
werk. Ernst Scipio, directeur van Zorggroep Oost-Gelderland: 'De laatste tijd is
alle aandacht uitgegaan naar productiviteit. Het benchmarkonderzoek wordt gezien
als een soort evangelie. Maar het is slechts JJn van de mogelijke
sturingsconcepten. Op zich is het een goed instrument om een stukje
bedrijfsvoering transparant te maken. Maar je moet niet alleen kijken naar de
productiviteit. Je moet ook letten op de tevredenheid van de klanten en van het
personeel, de kwaliteit en het effect van de behandeling. Als mensen alleen op
de productiviteit gaan focussen ontneem je ze alle creativiteit.'Zijn
organisatie is uit een diep dal geklommen, zegt hij. Drie jaar geleden stond de
Zorggroep op de rand van faillissement. Er zijn drastische maatregelen genomen -
een groot aantal ontslagen, uitbesteden van diensten, sluiten van gebouwen -
maar er is tevens gekeken naar de inhoud van de zorg. Scipio: 'Samen met het
NIZW hebben we gekeken naar wat onze zorgvisie zou moeten zijn. Met de
ondernemingsraad en de adviesraden voor de verpleging en verzorging zijn we
uitgekomen op het concept belevingsgerichte zorg. Dat betekent dat je de
cliënten zorg op maat aanbiedt. De hulpverleenster bekijkt samen met de patiënt
wat hij nodig heeft. De een heeft dan veel zorg nodig, de ander minder. De
medewerkers krijgen nu scholing in het leren onderhandelen met de patiënt, in
het leren samen doelen te stellen.'



Laatste bastion



Dergelijke veranderingen kunnen instellingen zelf invoeren. Waar ze weinig
grip op hebben is op de strakke regelgeving, die menig directeur een doorn in
het oog is. De Goede: 'Die verscherping is niet nodig. Op hoofdlijnen moeten
duidelijke kaders worden aangegeven. Je kunt instellingen verplichten tot een
bepaalde verhouding tussen directe en indirecte kosten, maar voor de rest moet
je het aan henzelf overlaten. Binnen de regio's moeten de verschillende
aanbieders met elkaar afspraken maken, de zorg op elkaar afstemmen en het
beschikbare budget inzetten.'Verschillende directeuren benadrukken het
belang van deze 'ketenzorg'. Scipio: 'Dat betekent bijvoorbeeld dat je duidelijk
afspreekt met het ziekenhuis of verpleeghuis, dat de patiNnt na ontslag zoveel
mogelijk dezelfde hulp houdt. Met name als het gaat om specialistische functies
zoals diNtetiek en ergotherapie. Nu loop je tegen een aantal regels aan. Een
diabetespatiNnt moet bijvoorbeeld voor een bepaalde handeling thuis een eigen
bijdrage betalen, terwijl dat op de poli niet hoeft. Dus gaat hij daarheen. Dat
zou je moeten kunnen voorkomen.'



Fuseren met de verzorging- en verpleeghuizen in de regio is volgens de
meeste directeuren niet nodig. Rambags: 'Fuseren blijkt helemaal niet doelmatig,
dat bewijst ook het benchmarkonderzoek. Kleine organisaties doen het beter dan
grote gefuseerde instellingen. In mijn regio wil het verpleeghuis dat alle
verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg en kruiswerk fuseren tot JJn
centrale organisatie met een aantal decentrale eenheden. Ik geloof er niet in.
Dergelijke grote organisaties worden veel te bureaucratisch en staan te ver af
van de mensen in de wijk. Er moet wel worden samengewerkt, maar dan anders. Per
wijk zouden er zorgtoewijzingscommissies moeten komen waarin mensen zitten van
de thuiszorg, verzorgingshuizen, verpleeghuizen, het ziekenhuis, het kruiswerk
en de huisarts. Als het dan gaat om een complexe hulpvraag uit die wijk
bespreekt de commissie die. Samen proberen ze een oplossing te verzinnen. Het
wordt dan gedragen door meerdere partijen. Zo voorkom je dat de wachtlijsten per
definitie bij ons terecht komen, omdat wij altijd het laatste bastion zijn. Dit
systeem lost het probleem van de wachtlijsten op zich niet op, maar er is wel
een gezamenlijke verantwoordelijkheid.'/Maria van Rooijen

Administrator

Gerelateerde tags

Of registreer je om te kunnen reageren.

Zorgwelzijn is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden