Het jongetje werd direct na zijn geboorte in 2007 onder toezicht gesteld van Bureau Jeugdzorg (BJZ) Utrecht en in een pleeggezin geplaatst. Na drie maanden oordeelde de rechter dat het kind weer terug naar huis mocht, ondanks een verzoek van BJZ om de uithuisplaatsing te verlengen. Een jaar erna wordt -opnieuw tegen het verzoek van BJZ in – de ondertoezichtstelling niet verlengd.

Overleden
De moeder van het jongetje werd vervolgens begeleid door Stichting Stade. Daarna kwamen er verschillende meldingen binnen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) die uiteindelijk opnieuw leidden tot een verzoekt tot een ondertoezichtstelling. Maar nog vóór de kinderrechter daarover kon beslissen, overleed de peuter aan de gevolgen van mishandeling.

Veilig
De Inspectie Jeugdzorg oordeelt dat Bureau Jeugdzorg na de thuisplaatsing van de peuter ‘voldoende’ heeft gehandeld. Nadat de ondertoezichtstelling werd afgewezen, was het handelen van BJZ echter ‘matig’. ‘Bureau Jeugdzorg ging ervan uit dat de Jeugdgezondheidszorg en Stichting Stade zicht op het jongetje hielden. Ze heeft niet expliciet bij Stichting Stade nagevraagd hoe zij moeder en kind gingen ondersteunen en of Stichting Stade ook zicht op de veiligheid van het kind hield’, stelt de Inspectie in haar rapport. ‘Er zijn geen afspraken gemaakt over hoe te handelen wanneer de veiligheid van het kind in het geding zou komen.’

Richtlijn
Ook na een afwijzende beslissing van een kinderrechter, blijft het de verantwoordelijkheid van BJZ om de veiligheid van het kind te borgen, benadrukt de Inspectie. Deze verantwoordelijkheid van Bureau Jeugdzorg is echter niet uitgewerkt in protocollen of richtlijnen. ‘Dit is een lacune in de werkwijze van de Bureaus Jeugdzorg en hier moet op korte termijn in voorzien worden.’

Zorgen
Ook blijkt dat de informatie die de jeugdgezondheidszorg overdroeg aan ketenpartners onvoldoende in lijn was met de zorgen die zij had over de peuter. Niet alle medewerkers van de Jeugdgezondheidszorg wisten wat de werkwijze en mogelijkheden van de ketenpartners waren. Er zijn geen goede afspraken gemaakt over wat te doen wanneer zorgen naar het gevoel van de Jeugdgezondheidszorg onvoldoende worden overgenomen door ketenpartners, aldus het rapport.

Verbeteren
De Inspectie Jeugdzorg en Inspectie voor de Gezondheidszorg willen dat Bureau Jeugdzorg Utrecht, de Raad voor de Kinderbescherming, de Jeugdgezondheidszorg en Stichting Stade maatregelen nemen om de eigen organisatie en de samenwerking te verbeteren. De inspecties verwachten verbeterplannen met concrete maatregelen. De inspecties zullen deze plannen beoordelen en vervolgens de invoering van de maatregelen in de praktijk toetsen.

Bron: Inspectie Jeugdzorg/ANP-Photo