De meldingen variëren van lichte tot zware vormen van misbruik, in de meeste gevallen (28) gepleegd door jongeren. Maar ook pleegouders, ouders en hulpverleners maakten zich er schuldig aan. Ongeveer 20 procent van de meldingen ging over voorvallen in eerdere jaren, zoals een jeugdige die aangeeft op jongere leeftijd te zijn misbruikt.

Ongevallen

In totaal registreerde de inspectie 130 meldingen van calamiteiten, waarbij het behalve om misbruik ook onder meer gaat om ongevallen (ook met dodelijke afloop), zelfmoord en pogingen daartoe en onnatuurlijke dood van een jongere. In 2011 kwamen over dat soort ernstige incidenten nog 94 meldingen binnen.

Samenwerking

Uit een analyse van acht calamiteiten in de jeugdzorg bleek vorig jaar dat er nogal wat mis ging bij de samenwerking tussen de instanties die bij de hulp betrokken waren. Informatie werd niet gedeeld, de onderlinge communicatie haperde en acties werden slecht afgestemd.

Handelingsverlegenheid

Volgens de inspectie moeten instellingen van calamiteiten leren en moeten hulpverleners gewoon doen wat ze moeten doen. Zoals de inspectie het schrijft: de ‘handelingsverlegenheid’ bij professionals moet snel plaatsmaken voor een ‘(morele) handelingsplicht’ bij alle betrokken partijen. Daarbij is een belangrijke rol weggelegd voor de gemeente als ‘regisseur van de samenwerking tussen instellingen’, aldus de inspectie.